Diagnostika tetánie je náročná disciplína vyžadujúca niekoľko vyšetrení a hlavne správnu interpretáciu podľa klinického obrazu pacienta. Stáva sa totižto, že sa pacient neraz diagnostikuje nedostatočne, povrchne, na základe jedného dvoch testov alebo dokonca pohľadom od stola iba na základe popisu symptómov pacienta. Potom to v praxi vyzerá tak, že každý druhý človek má tetániu, aj keď povedzme je polovica testov negatívna a druhá polovica síce pozitívna, ale ochudobnená o finálnu syntézu údajov ústiacu v korektnú diagnózu.
V mojej praxi sa pravidelne stretávam s "tetanikmi", ktorých diagnóza bola stanovená … slušne povedané … minimálne diskutabilne. Nie je v mojich možnostiach konfrontovať zdravotný systém a ani nie je mojim cieľom vyvolávať vášne. Tento článok by mal slúžiť na zamyslenie sa nad výzvami diagnostiky tetánie a integráciou získaných zistení do správnej diagnózy.
Pretože prax empiricky potvrdzuje, že obvykle o tetániu v pravom slova zmysle nejde. Klinický obraz tetánie sa zamieňa s prejavmi súvisiacimi s blokádami chrbtice. Koreňové dráždenie nervov, zhoršenie cievneho zásobenia nervov s negatívnym vplyvom na nutríciu, bolesti kŕčovitého charakteru v regióne hrudnej a krčnej chrbtice, atď. sú symptómy, ktoré v sa v klinickom obraze síce môžu prezentovať ako tetanické, ale ich podstatou je na rozdiel od tetánie práve patologická udalosť v pohybovom systéme.
Veľakrát pri popise akútnych symptómov pacientov absentujú typické príznaky pre tetanické záchvaty – silné kŕče zápästí (pôrodnícka ruka), znecitlivenie okolia úst, hyperventilácia, atď. Diagnóza latentnej tetánie sa potom stanovuje napríklad na základe EMG testu a tu by som si dovolil otázku, či nebude EMG test pozitívny aj u pacientov, ktorí majú povedzme radikulárny syndróm spôsobujúci dlhodobý deficit v nutričnom zásobení nervu, napríklad aj minerálmi.
V praxi sa stretávam s tým, že po rehabilitácii chrbtice príznaky ako tlaky na hrudi, kŕče, pocity zvierania miznú. Toto považujem za zaujímavé empirické potvrdenie toho, že buď bola diagnóza stanovená nesprávne alebo sporne na základe nedostatočného množstva informácií. Opakujem, to nie je útok na zdravotný systém, ale feedback z praxe. A áno, je potrebné rozlišovať medzi akútnym stavom a latentnou formou tetánie.
Nikto nepopiera, ani ja nie, že tetánia ako diagnóza existuje. Je to však zložitá kombinovaná neurologická patológia, ktorá by mala byť stanovená veľmi opatrne a po dôkladnom posúdení všetkých možných dostupných faktov. Inak je pacient zaškatuľkovaný ako tetanik, pričom však má inú diagnózu, a to v podstate znemožňuje jeho adekvátnu liečbu.
K téme som napísal niekoľko ďalších článkov a odporúčam ich preštudovanie pre lepšie pochopenie problematiky a možností terapie. Pretože ak to nie je tetánia, tak sa s týmto stavom dá pracovať a má veľmi slušnú prognózu.
Nasledujúce informácie sú odborného charakteru pozbieral som ich z rôznych zdrojov. Nekladiem si za úlohu vyrobiť ďalší vedecký traktát, ale snažil som sa poskladať mozaiku tak, aby dávala čo najlepší zmysel pri zachovaní zrozumiteľnosti aj pre menej odbornú verejnosť. Stanovenie diagnózy patrí do rúk odborného lekára. Ako vidno nižšie, diagnostika tetánie vôbec nie je jednoduchá a rozhodne by sa nemala robiť od stola alebo na základe jedného pozitívneho testu stanoviť diagnóza.
Tetánia je veľmi zaujímavá diagnóza vyvolávajúca kontroverziu medzi odbornou aj laickou verejnosťou, pretože je to porucha s mimoriadne variabilným klinickým obrazom. Zahŕňa zvýšenú nervovosvalovú aktivitu a súvisiace poruchy zmyslov. Mierne príznaky môžu zahŕňať cirkumorálnu (oblasť okolo úst) necitlivosť, svalové kŕče alebo parestézie rúk a nôh. V závažných prípadoch sa u pacientov môže objaviť laryngospazmus, generalizované svalové kŕče, záchvaty alebo dokonca dysfunkcia myokardu. Zvýšená excitabilita periférnych nervov je spôsobená buď nízkou hladinou vápnika v sére (skutočná hypokalciémia znamená zníženie hladiny ionizovaného vápnika, aj keď celková hladina vápnika v sére môže byť normálna), alebo alkalózou, pri ktorej je podiel sérového vápnika v ionizovanom forme je znížený.
Lekár môže predpísať krvné testy na meranie hladiny vápnika, horčíka a fosfátov v krvi. Ak sú výsledky týchto testov abnormálne, môže byť to indikáciou tetánie. Lekár tiež môže vykonať testy na meranie elektrickej aktivity svalov a nervov, ako je elektromyografia (EMG), ktorá môže ukázať známky svalových kŕčov a iných neurologických problémov. Na základe týchto testov a ďalších príznakov a symptómov, ktoré má pacient, lekár môže stanoviť diagnózu tetánie a rozhodnúť sa o vhodnej liečbe.
Tieto testy môžu byť kombinované s klinickou anamnézou a fyzikálnym vyšetrením, aby sa stanovila diagnóza tetánie.
Fyzikálne vyšetrenie je dôležitou súčasťou diagnostiky tetánie. Lekár môže vykonať niekoľko rôznych testov na posúdenie prítomnosti svalových kŕčov a iných príznakov tetánie. Tu je niekoľko príkladov fyzikálnych testov, ktoré sa môžu použiť:
Pri diagnostike tetánie sa testuje hladina vápnika v krvi, a to najmä hladina ionizovaného vápnika. Ionizovaný vápnik predstavuje len malú časť celkového množstva vápnika v krvi, ale je to forma vápnika, ktorá je biologicky aktívna a ovplyvňuje množstvo vápnika, ktorý vstupuje do svalových buniek. Preto je hladina ionizovaného vápnika dôležitejšia ako hladina celkového vápnika v diagnostike tetánie.
Existujú rôzne testy na meranie hladiny vápnika v krvi a ionizovaného vápnika. Najbežnejšie testy zahŕňajú biochemický krvný test a iontovú selektívnu elektródu, ktoré sa používajú na presné meranie hladiny vápnika a ionizovaného vápnika v krvi.
Je dôležité podotknúť, že hladina vápnika v krvi sa môže meniť v závislosti od viacerých faktorov, ako napríklad strava, užívanie liekov a zdravotné stavy, a preto je dôležité interpretovať výsledky testov v súvislosti s celkovým klinickým obrazom pacienta. Sú zdokumentované prípady, keď bola normálna hladina vápnika v krvnom sére, ale nízka úroveň ionizovaného vápnika, čo je priamym dôvodom tetánie.
Ak je podozrenie na nízke hladiny minerálov v krvi, existuje niekoľko krvných testov na kontrolu a vyšetruje sa Ionizovaný vápnik, magnézium, paratyroidný hormón, fosfát, alkalický fosfát, vitamín D.
Normálna koncentrácia celkového vápnika pre množstvo fyziologických procesov v tele je nesmierne dôležitá a za normálnych okolností je pozoruhodne konštantná medzi 2,2–2,55 mmol/l. Hypokalciémia je znížená koncentrácia ionizovaného vápnika, ktorá klesne pod hranicu normálnej koncentrácie ionizovaného vápnika, obyčajne pod 1,25 mmol/l. Hladinu ovplyvňuje aktuálna acidobázická rovnováha, kedy acidóza zvyšuje a alkalóza znižuje koncentráciu ionizovaného vápnika.
Elektromyografický test je pomerne presný a spoľahlivý test na diagnostiku ochorení svalov a nervov. EMG meria elektrickú aktivitu nervov, ktoré kontrolujú svaly a poskytuje dôležité informácie o tom, ako funguje svalový systém.
EMG test sa vykonáva pomocou tenkých ihličiek, ktoré sa vpichujú do svalu. Tieto ihličky zachytávajú elektrickú aktivitu svalov, ktorá sa zaznamenáva a vyhodnocuje sa pomocou zariadenia. EMG test môže poskytnúť informácie o svalovej sile, rýchlosti svalového sťahu, trvaní svalového sťahu ako aj o prítomnosti porúch v nervovom systéme, ktoré môžu ovplyvniť fungovanie svalov.
Všeobecne platí, že EMG test je pomerne presný a spoľahlivý, avšak presnosť a spoľahlivosť testu závisia od skúseností a zručností lekára, ktorý ho vykonáva. Okrem toho môže presnosť EMG testu ovplyvniť aj faktory, ako je napríklad úroveň bolesti, úroveň úzkosti a návyky pacienta, ktoré môžu viesť k nepresným výsledkom testu. Napriek týmto faktorom však EMG test zostáva jedným z najpresnejších testov na diagnostiku ochorení svalov a nervov a je bežne používaný v medicíne.
Je to vlastne zjemnený klinický test Trousseauov, ktorým sa overuje manifestná tetánia pri klinickom vyšetrení a latentná tetánia pri EMG vyšetrení. Zaškrtí sa ruka manžetou tonometra nad systolický tlak na 10 minút. Ak dôjde ku kŕču v tvare pôrodníckej ruky, ide o manifestnú tetániu. Ku kŕču však nemusí dôjsť. Môže ísť o latentný stav zvýšenej nervosvalovej dráždivosti, ktorú odhalíme práve EMG vyšetrením.
Vtedy ihla zapichnutá do musculus interosseus dorsalis I. na ruke alebo povrchová elektróda zachytí v ischemickej, ale oveľa častejšie v postischemickej fáze výskyt spontánnych repetitívnych výbojov svalových motorických jednotiek, ktoré nazývame duplety, triplety, multiplety podľa počtu svalových potenciálov vo skupinovom výboji. Ide o spontánne kontrakcie svalových vlákien, čo je možné za určitý ekvivalent svalových kŕčov. Pretože tieto výboje nemožno vyvolať voľným pohybom, ide o veľmi presvedčivú objektívnu známku svalovej hyperiritability so zreteľným sklonom k spontánnej kontrakcii svalových buniek.
Je podobný svojou metodikou predošlému. Tu sa však ako provokačný prvok nepoužije ischémia, ale hyperventilácia po dobu 5 minút a opäť v pozitívnom prípade sa registrujú počas hyperventilácie multiplety v uvedenom svale. Oba testy môžu byť zároveň pozitívne. Hyperventilácia spôsobí alkalózu a pokles ionizovanej frakcie vápnika v sére, čo sa u pacienta prejaví ako spazmus. Edmondson a kol. dokázali, že hypokalciémia v kombinácii s alkalózou vždy vyvolala tetániu.
Trousseaov príznak je vyvolaný hypokalcémiou, t.j. ak je hladina kalcia v rozmedzí 1,75 – 2,25 mmol/l. Okrem hypokalcémie môže byť spôsobená aj hypomagnésiou a metabolickou alkalózou.
Príznak sa preukazuje nafúknutím manžety tonometra na tlak vyšší, než je tlak systolický. Pri pozitivite sa do troch minút objaví typické držanie ruky (flexia metakarpofalangeálnych kĺbov, extenzia interfalangeálnych kĺbov a kĺbov palca, ktorý je v opozícii).
Pozitívny Trousseaov príznak sa objavuje u 1 – 4 % zdravej populácie. Ide o špecifickejší príznak pre latentnú tetániu (ako Chvostekov príznak). Senzitivita príznaku ešte nie je známa, avšak príznak môže byť negatívny aj pri preukázanej hypokalcémii.
Pri ľahkom poklepe na vetvenie lícneho nervu v oblasti tváre niekoľko centimetrov pred ušným lalokom sa objavia zášklby svaloviny pery a prípadne aj ďalších svalov na zodpovedajúcej strane tváre. Ale nie každý, kto má tetániu, musí mať stopercentne pozitívny Chvostekov test.
O autorovi
Volám sa Roland Habara a špecializujem sa na odstraňovanie bolestí chrbtice, končatín a migrén.
Problematike sa venujem komplexne a kladiem dôraz na pochopenie súvislostí a aktívnu účasť klienta na potrebných zmenách.
Aktuálne informácie nájdete na mojej Facebook stránke Masážna terapia - Roland Habara
Hľadáte na mojej stránke niečo konkrétne? Informácií je tu dosť - skúste do vyhľadávania zadať napr. migréna, cviky, bolesti chrbtice, hernia, krčná chrbtica, platničky ...
Prirodzenou snahou každej bytosti cítiacej bolesť, je zbaviť sa jej. Bolesť je obmedzujúca, frustrujúca, zlá, zákerná ... tých adjektív by sme našli požehnane. Bolesť je pritom evolučný dar, mechanizmus určujúci limity nášho tela a chrániaci nás pred poškodeniami až smrťou. Nebyť bolesti, zničili by sme svoje telo okamžite, pretože by nás v...
Poškodené platničky L4-L5 a L5-S1 v driekovej chrbtici majú jednu z najväčších prevalencií v štatistikách porúch chrbtice. Dôvody sú prosté a odrážajú nielen nároky evolúcie, ktorá ľudské telo dostala až do polohy vzpriamenej, čím vystavila driekovú chrbticu enormným silám, ale aj potreby doby, ktorá nás tlačí do vynútených polôh pri výkone práce....
Rehabilitácia chrbtice a kĺbov je komplexná odborná disciplína vyžadujúca adekvátne znalosti a prístup. V procese regenerácie hrá kľúčovú úlohu niekoľko faktorov, a ak má byť úspešná, je potrebné ich adresovať všetky. Celou mojou praxou, ktorej poznatky vkladám do článkov, rezonuje niekoľko základných chýb pri rehabilitácii chrbtice a neustále...
Asi najčastejšou otázkou, ktorú terapeuti na celom svete dostávajú, je otázka na pocit stuhnutosti oblasti krčnej/hrudnej chrbtice. Obvykle sa spája s podozrením na stuhnutý trapéz, alebo je položená len tak všeobecne zhruba v zmysle "mám to tam riadne stuhnuté, čo?". Poďme si vysvetliť, prečo táto otázka vyvoláva úsmev, a prečo na ňu...
Bežným rehabilitačným postupom v súčasnosti je predpisovanie medikamentov na bolesti chrbtice a pohybového aparátu alebo v tom lepšom prípade liečebného telocviku. Škola chrbta, SM systém, DNS systém, McKenzieho systém .... Pacienti poctivo cvičia, aby sa zbavili bolestí chrbtice, ktoré si však privodili v prvom rade tým, ako sa denne 16 hodín hýbu...
Čoraz častejšie je možné sa v popisoch MRI stretnúť s definíciou Modic zmeny a to v škále 1-3 a opäť je to jedna z patológií, ktorá sa podobne ako napríklad napriamená lordóza, väčšinou dôsledne ignoruje. Pritom je to veľmi dôležitá informácia a to hlavne pre odhad rehabilitačných šancí a možností.
V článku Máte funkčné alebo organické bolesti chrbtice a kĺbov? som sa venoval problematike funkčných štrukturálnych zmien pohybového systému hlavne z pohľadu času a jeho vplyvu na patofyziológiu problému. Podobnou témou, práve z hľadiska času, je aj problematika blokád chrbtice. Vlastne by sa dalo povedať, že je to iný aspekt tej istej...
Problematike bolestí pohybového aparátu sa venujem desiatky rokov a začínam byť zdesený z toho, čo sa aj na tomto odbornom poli deje. Na jednej strane je dobré, že sa problematike venuje viac a viac ľudí, napokon doba a alarmujúci stav populácie a zdravotnej starostlivosti si to vynútili, na strane druhej sa však otvára priestor pre neodbornosť,...
Spinálna stenóza je zdravotný stav, ktorý postihuje miechu, durálny vak a nervové korene, spôsobujúc zúženie dotknutého vnútorného priestoru. Tento stav môže mať multifaktorálne príčiny a vedie k rôznym symptómom. Nomenklatúru nájdete v článkoch pod tlačítkami, ale zopakujme si aspoň základné informácie.
