V nasledujúcich článkoch som sa detailnejšie venoval problematike ramena a odporúčam ich preštudovanie pre lepšie pochopenie súvislostí uvedených v tomto článku.

Rameno so svojou komplikovanou stavbou patrí medzi kĺby s najzložitejšou trajektóriou pohybu s najväčším rozsahom a s adekvátnym výskytom poškodení.

Zamrznuté rameno je diagnóza, pri ktorej na začiatku obmedzená pohyblivosť prechádza do úplného zastavenia pohybu - zamrznutia. Symptomatika má variabilné prejavy, ale približne sa dá popísať nasledovne:

• na začiatku býva pocit stuhnutosti, bez obmedzenia pohyblivosti
• neskôr prechádza do obmedzenia pohyblivosti v niektorých uhloch a rozsahoch pohybu
• typickým prejavom je neschopnosť upažiť, prípadne predpažiť alebo dať ruku za chrbát
• na konci cyklu rameno mrzne a prakticky nie je možné pohnúť ruku, pohyb je potom vykonávaný iba flexiou, extenziou a rotáciou v lakti a zápästí, pričom je obmedzená aj abdukcia v ramennom kĺbe.

Obvyklým postupom je obstrek ramena, ktorý však nerieši príčinu, ale cieli na symptomatiku. To postupne vedie k zhoršovaniu stavu, pretože tlmenie bolestí a umelé uvoľňovanie ochranného spazmu bez jeho pochopenia, umožňuje postihnutému prekonávať bolestivé medze a vyvolávať ešte radikálnejšiu odozvu nezávislého nervového systému.

Príčin, prečo rameno mrzne, je samozrejme niekoľko desiatok, ja sa sústredím na tie s najväčšou početnosťou v klinickej praxi. Kombináciou príčin dostaneme ešte väčšiu množinu, a preto je pri diagnostike ramena extrémne dôležité vychádzať z podrobnej etiológie a anamnézy, aby sa predišlo nesprávnemu postupu pri rehabilitácii.

V praxi rozoznávam 4 veľké okruhy príčin:

• funkčné blokády krčnej chrbtice
• štrukturálne poškodenia
• reflexné spazmy ako odozva na iné nedetekované diagnózy
  
• zmena pohybovej stratégie a jej vplyv na trajektóriu ramena

Aj keď majú podobnú symptomatiku, rehabilitácia je väčšinou úplne odlišná a záleží na konkrétnej diagnóze.

Blokáda krčnej chrbtice

Bohužiaľ najčastejšia príčina, pre ktorú zamrzne rameno a je trestuhodne prehliadaná alebo nepochopená. Je to zrejme v dôsledku alopatického medicínskeho prístupu, keď sa ignorujú vertebro a neuromuskulárne vzťahy, čiže vzťahy medzi stavcami chrbtice a príslušnými nervami a svalmi a riešia sa iba bolesti v konkrétnej oblasti, v tomto prípade v ramene.

Pre lepšie pochopenie problému je potrebné sa pozrieť na kinematiku oblasti komplexne a uvedomiť si, ako chod ramena vplýva na chrbticu. Upozorňujem, že sa pri výklade nemôžem dopodrobna venovať detailom, preto nasledovné informácie berte ako náhľad, nie ako komplexný popis.

Zjednodušene povedané, rameno používa krčnú chrbticu ako základňu pre pohyb, a to najmä pre upaženie. Z dotknutých svalových skupín majú práve m. trapezius a m. levator scapulae najintímnejší vzťah ku krčnej chrbtici, ktorú využívajú ako oporné miesto pri pohybe ramenom. Upaženie ruky je síce primárne vedené cez m. supraspinatus a m. deltoides, ale vznikajúci axiálny ťah je stabilizovaný práve trapézom a zdvíhačom lopatky. Keďže sú oba pripnuté na krčnú chrbticu a spodnú časť lebky, pri ich stiahnutí práve z dôvodu stabilizácie ramena je kontrakcia prenášaná do chrbtice ako tlak. A to ešte tlak excentrický pri upažení jednej ruky.

Klinický obraz

Ak je tlak prenášaný do už blokovanej chrbtice alebo chrbtice, ktorá prešla štrukturálnymi zmenami vedúcimi k zúženiu foraminálneho priestoru pre nervy, nezávislý nervový systém prijme ochranné opatrenia. Aby zabránil ďalšiemu zvyšovaniu kompresie krčnej chrbtice jednoducho pristúpi k spazmu svalov rotátorovej manžety, resp. m. teres major a m. pectoralis minor.

Typickým prejavom je neschopnosť alebo obmedzená schopnosť upažiť, predpažiť alebo dať ruku za chrbát. Postihnutý reaguje na pohybové testy ramena, ale obvykle absentuje silná bodavá bolesť sprevádzajúca ruptúry. Prítomný je iba pocit slabosti a obmedzenia pohybu, prípadne bolestivá zložka súvisiaca skôr so senzitivizáciou svalového a šľachového systému pri produkcii prostaglandínov v dotknutých štruktúrach.

Obstrekovanie ramena vedie len a len k zhoršovaniu problému, pretože tu príčiny neležia v samotnom ramene, ale v krčnej chrbtici. Na jej rehabilitáciu je potrebné zamerať pozornosť.

Terapia

Ak je dôvodom iba funkčná blokáda chrbtice, tak stačí iba odblokovať krčnú a vrchnú časť hrudnej chrbtice a postihnutý len neveriacky krúti hlavou, pretože obvykle okamžite po odblokovaní dochádza k uvoľneniu spazmu a zdvihnutiu ruky nad hlavu. Samozrejme záleží aj na tom, ako dlho bolo rameno v spazme. Ak v krčnej chrbtici nájdeme lézie platničiek, najmä C5-C6 a C6-C7, tu je už situácia trochu zložitejšia a rehabilitácia náročnejšia, pretože štrukturálne zmeny sú vo väčšine prípadov nevratné. Ale aj tu sa dá so zamrznutým ramenom pomôcť aspoň tak, aby bolo funkčnejšie.

Úloha terapeuta je v tomto prípade kľúčová a je to práve on, kto svojim zásahom, reponovaním chrbtice, umožní postihnutému rehabilitovať. Po uvoľnení spazmu potom postaćí pomaly a citlivo rameno rozťahovať rádovo v týždňoch buď jednoduchými cvikmi alebo iba bežným pohybom.

Poškodenie šľachy m. supraspinatus

Patrí medzi najčastejšie štrukturálne poškodenia ramena. Spolu s ostatnými šľachami rotátorovej manžety pôsobí šľacha nadhrebeňového svalu ako pasívny stabilizátor ramena proti gravitačným silám. Pri aktívnom pohybe je to jeden zo svalov, ktorý je aktivovaný pri akomkoľvek pohybe ramena alebo ruky, takže je v práci takmer neustále.

Klinický obraz

Typickým prejavom je bolestivosť v ramene pri upažení, ktorá najčastejšie poukazuje na ruptúru šľachy m. supraspinatus. Podľa rozsahu ruptúry a jej lokácie telo spúšťa ochranný spazmus od uhlov už nad 15° pri abdukcii paže. Blokovanie ramena pred upažením býva riadené spazmom m. teres minor, major a m. latissimus dorsi. Typickým prejavom je neschopnosť upažiť, zároveň je obmedzená rotácia humeru. Spazmom adduktorov sa nezávislý nervový systém postará o obmedzenie abdukcie, ktorá vyžaduje kontrakciu šľachy.

Existuje niekoľko testov, asi najjednoduchším je test vyliateho pohára, viac info v tomto článku:

Postihnutý reaguje bolestivo, prípadne má problém vôbec upažiť ruku a rotovať ramennú kosť, čo je už samo o sebe slušným indikátorom.

Terapia

Terapia záleží na rozsahu poškodenia. Mikroskopické ruptúry majú slušnú šancu sa zahojiť spontánne. Makroskopické ruptúry telo ošetruje produkciou osteofytov a snaží sa takto postihnutému zabrániť v ďalšom pohybe, pretože bolestivá medza, potrebná pre pokojnú rehabilitáciu kolagénu, je prekonávaná vďaka tlmeniu obstrekmi. Masívne až totálne ruptúry je najlepšie ošetriť chirurgicky/laparoskopicky ešte v ranných štádiách, kedy nedošlo k masívnej produkcii osteofytov a štrukturálnym zmenám na ďalších tkanivách.

Úloha terapeuta v tomto procese je pomocná. Postihnutý je vedený k nezáťažovému používaniu ruky, aby v prípade mikro a makro ruptúr mohlo dôjsť k regenerácii. Rehabilitácia takto postihnutého rameno je rádovo v mesiacoch a je kontraproduktívne snažiť sa ju urýchliť akýmikoľvek doplnkami alebo agresívnymi technikami.

Tu by som rád upozornil na jednu skutočnosť. Ruptúra šľachy m. supraspinatus má často podobný klinický obraz ako spazmus m. supraspinatus. Odlíšiť ich je na začiatku prakticky nemožné. Ak však ide o spazmus, tak po revidovaní príčin spazmu, dochádza veľmi rýchlo k ústupu symptomatiky, niekedy naozaj rádovo v minútach. O dôvode tohto javu ste sa dočítali vyššie v časti o funkčných blokádach chrbtice.

Poškodenie glenohumerálneho alebo korakohumerálneho väzu

Z niekoľkých väzov ramena bývajú najčastejšie poškodené vymenované dva a spoločným menovateľom býva bolesť v prednej časti ramena. Oba väzy prispievajú ku stabilite ramena tým, že limitujú pohyb hlavice oproti jamke, resp. hlavice oproti procesuss coracoideus na lopatke. Dynamika pohybu je pomerne zložitá a do komplexu vecí prispevajú okolité svaly, preto sa v popise obmedzím iba na stručné fakty.

Klinický obraz

Typickým prejavom je bolesť v prednej časti ramena pri upažení a potiahnutí ruky dozadu, extenzii. V praxi ide o napríklad natiahnutie ruky na zadnú protiľahlú sedačku v aute po tašku, pričom sedíte v za volantom. Pri tomto pohybe dochádza k extrémnemu ťahu väzov a v podstate je to aj pohyb, pri ktorom sa najčastejšie poškodia. Zo športov je to napríklad bejzbal, pri ktorom je zaznamenaný najväčší výskyt poranení väzov, pri prudkom trhnutí ruky dozadu k získaniu čo najdlhšej odhodovej trajektórie. Svoje o tom však vedia aj volejbalisti, hádzanári alebo oštepári.

Jednoduchým testom je pasívna extenzia ruky terapeutom, pri ktorej postihnutý reaguje bolestivo v zadnej fáze pohybu.

Často býva obmedzená vnútorná rotácia, t.j. je obmedzený pohyb ruky za chrbát. Postihnutý má ťažkosti dať ruku zospodu pod lopatky, resp. dať ju vôbec za chrbát. Telo použilo spazmus m. subscapularis ako ochranný prvok pred naťahovaním väzov pri rotácii a ťahu. Tento príznak môžeme však objaviť aj pri postihnutí svalov rotátorovej manžety, a preto je potrebné dôsledne diagnostikovať rameno komplexne.

Terapia

Terapia záleží na rozsahu poškodenia. Mikroskopické ruptúry majú slušnú šancu sa zahojiť spontánne. Makroskopické ruptúry telo ošetruje produkciou osteofytov a snaží a takto postihnutému zabrániť v ďalšom pohybe, pretože je obvykle bolestivá medza, potrebná pre pokojnú rehabilitáciu kolagénu, prekonávaná vďaka tlmeniu obstrekmi. Masívne až totálne ruptúry je najlepšie ošetriť operačne/laparoskopicky ešte v ranných štádiách, kedy nedošlo k masívnej produkcii osteofytov a štrukturálnym zmenám na ďalších tkanivách.

Úloha terapeuta v tomto procese je pomocná. Postihnutý je vedený k nezáťažovému používaniu ruky, aby v prípade mikro a makro ruptúr mohlo dôjsť k regenerácii. Rehabilitácia takto postihnutého rameno je rádovo mesiacoch a je kontraproduktívne snažiť sa ju urýchliť akýmikoľvek doplnkami alebo agresívnymi technikami.

Poškodenia akromioklavikulárneho kĺbu

Ako už samotný názov napovedá ide o kĺb medzi akromionom na lopatke a kľúčnou kosťou. Stavba kĺbu je fazetová, čiže plôšková, s mierne konvexným tvarom klavikulárnej časti a konkávnym tvarom akromiálnej časti. Keďže je kĺb namáhaný nielen axiálnym ťahom a tlakom, ale aj šmykom a osovou rotáciou, je rozsah jeho poškodení naozaj pestrý. 

Najčastejšie však dochádza k kompromitácii artikulárnych plôch a akromiklavikulárneho väzu. Poškodenie styčných plôch je spôsobené najčastejšie axiálnym nárazom do ramena, v praxi je to napríklad v hokeji bodyček zboku do ramena alebo pád na rameno zboku v akomkoľvek inom športe. Pri náraze dochádza k ruptúre artikulárnej plochy.

Akromioklavikulárny väz zaznamenáva najväčšie riziká pri opačnom pohybe - pri axiálnom ťahu. Typickým pohybom je trhnutie upaženou rukou dozadu. Aj keď časť kinetickej energie absorbujú ostatné väzy, akromikolavikulárny kĺb dostane riadnu porciu. Takisto je vystavený radiálnym šmykovým napätiam pri pohybe klavikuly oproti akromionu, na čo je v zásade dobre vybavený a stabilný.

Klinický obraz

Typickým prejavom je bolesť v oblasti akromionu, ktorá sa zhoršuje pri akomkoľvek pohybe ramena. Už pri pokrčení pliec dochádza k zvýšeniu tlaku v AC kĺbe, čo je pri sprievodnom opuchu a zvýšenej senzitivite pocítené ako silné pichnutie. Postihnutý má problém hlavne pri upažení, celá oblasť ramena býva pod silným spazmom svalov rotátorovej manžety a typickým prejavom je neprirodzené priťahovanie ramena k hlave pri upažení ruky.

Terapia

Konzervatívna terapia je podobná ako pri poškodeniach väzov ramena a záleží v prvom rade na rozsahu traumy. Mikroskopické ruptúry majú slušnú šancu sa zahojiť spontánne. Makroskopické ruptúry telo ošetruje produkciou osteofytov a snaží a takto postihnutému zabrániť v ďalšom pohybe, pretože bolestivá medza, potrebná pre pokojnú rehabilitáciu kolagénu, je prekonávaná vďaka tlmeniu obstrekmi. Masívne až totálne ruptúry je najlepšie ošetriť operačne/laparoskopicky ešte v ranných štádiách, kedy nedošlo k masívnej produkcii osteofytov a štrukturálnym zmenám na ďalších tkanivách.

Úloha terapeuta v tomto procese je pomocná. Postihnutý je vedený k nezáťažovému používaniu ruky, aby v prípade mikro a makro ruptúr mohlo dôjsť k regenerácii. Rehabilitácia takto postihnutého ramena je rádovo mesiacoch a je kontraproduktívne snažiť sa ju urýchliť akýmikoľvek doplnkami alebo agresívnymi technikami.

Z ostatných štrukturálnych poškodení ramena je to ešte ruptúra šľachy dlhej a krátkej hlavy m. biceps brachii, ruptúra m. infraspinatus, prípadne ďalších väzov ramena. Pomerne početnú skupinu poškodení tvoria aj lézie subakromiálnej burzy, tu si však skôr myslím, že s výnimkou priamej akútnej traumy ide skôr o dôsledok, pretože burza je v prípade dlhodobého spazmu stresovaná nadbytočným tlakom, na čo reaguje zápalom, burzitídou.

Bolesti ramena z dôvodu zmeny pohybovej stratégie organizmu alebo kvôli spazmatickým odozvám pri iných diagnózach sú témami na samostatné články, časť problematiky som rozpracoval tu:

Môj záver: bolesť ramena, zmrznuté rameno alebo impingement syndróm sa dá pomerne rýchlo a jednoducho odstrániť za predpokladu, že sa podchytí ešte v počiatočných fázach. S predlžujúcim sa časom sa problém komplikuje, dochádza k rozvoju osteofytov, poškodeniu šliach, demobilizácii svalov a nakoniec vyústi v operačný zásah.